适用场景

• 综合儿科
• 儿童保健科
• 儿童内分泌科
• 新生儿科
• 妇幼保健院儿科
• 社区门诊儿科

使用人群

• 儿童保健科医生
• 儿童内分泌科医生
• 新生儿科医生
• 社区全科医生

定义

• SGA
  • 单一指标定义：如同胎龄同性别出生体重$<P_{10}$、出生体重$<P_{5}$、出生体重$<P_{3}$、出生体重＜-2SDS、出生身长＜-2SDS、头围＜-2SDS
  • 组合定义：出生体重和出生身长均＜P10
  • 组配定义：出生体重$<P_{10}$或出生体重＜-2SD
  • 出生体重和／或出生身长≤ -2SDS
• 宫内SGA
  • 周龄为妊娠期超声首次发现胎儿腹周$<P_{10}$时的周龄
  • 胎儿生长受限（FGR）：妊娠晚期胎儿生长速度（FGV）的计算是基于从第28周至出生，每3周重复1次超声测量＜P10
• 追赶生长
  • 指标：身长／身高，体重，头围
  • 时间：至少≥3个月
  • 结局观察时间：至少≥9个月
  • 标准：3月龄时体重和身长＞ -2 SDS
• 结局指标
  • 总认知发育结局
    • 定义：儿童心理过程的全面成长和成熟，包括感知、记忆、注意力、语言、解决问题、推理和执行功能
  • 认知发育结局
    • 内容：思考、反应与学习能力，包括感知觉发展、探索与操作等
  • 语言发育结局
    • 内容：表达与理解，包括语音语调、手势、词汇等运用以及语言理解、理解相应的词汇与指令
  • 运动发育结局
    • 粗大动作：静态定位的头部控制、坐、站；动态运动（爬行、走、跑、跳、上下楼梯），运动质量，平衡，运动规划
    • 精细动作：评估控制小肌肉的能力，包括抓握、手眼协调等
  • 社交情绪与社会适应结局
    • 内容：适应日常生活的各项能力，包括社会交往与沟通能力、日常生活自理能力等
  • 学业和社会成就结局
    • 内容：学校表现、与入学相关的普筛，经济收入、社会地位等
• 发育结局评估量表
  • 发育商量表
    • 筛查：丹佛预筛选发育问卷修订版（R - PDQ），早期筛查量表修订版（ESI - R）等
    • 诊断：贝利婴儿发展量表（BSID），贝利婴儿发展量表 - 第二版（BSID - II）等
  • 智商量表：PARCC，阿姆斯特丹儿童智力测验修订版（RAKIT）等
  • 8岁用荷兰版WISC - III，19岁用MCT，以与AGA无生长受限总智商评分差值为异常判断标准

指南临床问题和推荐意见

追赶生长不良对SGA儿童的认知发育结局的影响

• 推荐意见1：SGA追赶生长较无追赶生长总认知发育异常风险降低38％，早产儿SGA追赶生长较无追赶生长总认知发育异常风险降低32％，足月儿SGA追赶生长较无追赶生长总认知发育异常风险降低51％（1D）
• 推荐说明
  • 总认知发育异常风险：基于9篇SGA追赶生长与无追赶生长总认知发育异常比较的Meta分析（随机效应模型）显示，追赶生长较无追赶生长总认知发育异常风险低38％（RR＝0.62，95％CI：0.52～0.74），差异有统计学意义
  • 总认知发育标准化均数差（SMD）和均数比值（ROM）：基于7篇SGA追赶生长与无追赶生长总认知发育水平比较的Meta分析（随机效应模型）显示，追赶生长较无追赶生长总认知发育水平高1分（SMD＝0.98，95％CI：0.68～1.27），多14％（ROM＝1.14，95％CI：1.11～1.17），差异有统计学意义

SGA追赶生长对认知发育的益处

• 推荐意见3：SGA追赶生长对认知发育的益处
  • 近远期认知发育获益
  • ＜5岁总认知发育异常风险降低77％
  • ≥5岁总认知发育异常风险降低25％

SGA追赶生长对不同领域发育的影响

• 推荐意见4：SGA追赶生长对不同领域发育的影响
  • 语言发育异常风险低75％
  • 运动发育异常风险低66％
  • 社交与适应性发育异常风险低28％
  • 高级认知发育异常风险低23％
  • 学业和社会成就异常风险低14％

母乳喂养SGA儿童

• 推荐意见：母乳喂养SGA儿童有更好的认知、语言、运动发育的促进作用（1D）

早期干预对改善SGA儿童认知发育结局

• 推荐意见：早期干预对改善SGA认知发育有正向作用(1D)

家庭支持对SGA儿童认知发育结局影响

• 推荐意见：积极的家庭支持促进SGA认知发育水平提升（1D）

母亲孕期吸烟

• 推荐意见：母亲孕期吸烟对SGA认知发育不利（2D）

母亲育儿压力与满足感

• 推荐意见：母亲育儿压力大、育儿满足感差对SGA儿童认知发育不利(2D)

母亲妊娠期高血压

• 推荐意见：母亲妊娠期高血压对SGA的认知发育无不利影响（2D）

胎儿生长受限对SGA的认知发育影响

• 推荐意见12：胎儿生长受限对SGA的认知发育有不利影响（2D）

胎儿血流异常对SGA的认知发育影响

• 推荐意见13：胎儿血流异常（脑血流重新分配／胎盘灌注不足）可能对SGA的认知发育有不利影响（2D）

早产SGA较足月SGA对认知发育影响

• 推荐意见14：早产SGA较足月SGA对认知发育不利(2D)

SGA总认知发育Meta分析

全样本

• 总认知发育SMD和ROM：追赶生长较无追赶生长总认知发育水平高（SMD和ROM分析）

早产儿SGA

• 总认知发育异常：追赶生长较无追赶生长总认知发育异常发生风险低32％（RR＝0.68，95%CI：0.58～0.81）
• 总认知发育水平：追赶生长较无追赶生长11个年龄时点检测的总认知发育水平高1.4分（SMD＝1.38，95％CI：1.12～1.65），多16％（ROM ＝1.16，95％CI：1.15～1.19），2～4岁多20％

足月儿SGA

• 总认知发育异常风险：追赶生长较无追赶生长总认知发育异常发生风险低51％（RR＝0.49，95％CI：0.31～0.76）
• 总认知发育SMD和ROM：追赶生长较无追赶生长总认知发育水平高0.2分（SMD＝0.17，95％CI：0.02～0.33），多5％（ROM＝1.05，95％CI：1.01～1.10）

不同定义追赶生长的Meta分析

以头围定义追赶生长

• SGA总认知发育SMD和ROM：追赶生长较无追赶生长15个年龄时点检测的总认知发育水平高1.1分（SMD＝1.10，95％CI：0.78～1.43），多10％（ROM＝1.14，95％CI：1.11～1.18），2～4岁多20％
• 15个时点追赶与无追赶总认知发育SMD水平：发育水平高0.3分（SMD＝0.29,95％CI：0.27～0.31）
• 15个时点追赶与无追赶总认知发育ROM：多12%（ROM=1.12,95%CI:1.12~1.13）

以身长／身高定义追赶生长

• 总认知发育SMD和ROM：追赶生长较无追赶生长总认知发育有优势（相关Meta分析）
• 追赶与无追赶生长总认知发育SMD
• 追赶与无追赶生长总认知发育ROM

结局年龄分层Meta分析

结局年龄＜5岁

• 总认知发育异常发生风险：追赶生长较无追赶生长低77%（RR=0.23,95%CI:0.10∼0.53）
• 总认知发育水平：高1.4分（SMD＝1.39,95％CI：1.05～1.74）
• 总认知发育比例：多15%（ROM=1.15,95%CI:1.12~1.19）

结局年龄≥5岁

• 总认知发育异常发生风险：追赶生长较无追赶生长低25％（RR＝0.75,95％CI：0.66~0.86）
• 总认知发育水平：高0.6分（SMD=0.61,95%CI:0.29~0.93）
• 总认知发育比例：多12%（ROM=1.12,95%CI:1.08~1.17）

SGA追赶生长与各领域发育关系

语言发育

• 追赶生长较无追赶生长语言发育异常风险低75%（RR=0.25，95%CI:0.14~0.46）
• 追赶生长较无追赶生长语言发育水平评分高0.8（SMD=0.77，95％CI：0.34～1.21），多10％（ROM＝1.09，95％CI：1.03~1.16）

运动发育

• 追赶生长较无追赶生长运动发育异常发生风险低66%（RR=0.34，95%CI:0.13～0.87）

社交与适应性发育

• 追赶生长较无追赶生长社交与适应性发育异常发生风险低32％（RR＝0.68，95％CI：0.52～0.88）
• 追赶生长较无追赶生长社交情绪与社会适应性发育水平高0.3（MD=0.34，95%CI:0.29～0.39）

高级认知（执行功能）

• 追赶生长较无追赶生长认知发育异常发生风险低33％（RR＝0.67，95％CI：0.52～0.87）
• 追赶生长较无追赶生长认知发育水平高0.3分（SMD＝0.29，95％CI：0.26～0.31），多13％（ROM＝1.13，95％CI：1.12~1.15）
• 征兵年龄时，追赶生长组逻辑、空间、推理、语言评分分别是无追赶生长组的1.5、1.5、1.4、1.4倍

学业和社会成就

• 追赶生长较无追赶生长学业和社会成就异常发生风险低14％（RR＝0.86，95％CI：0.77～0.97）

母乳喂养与SGA儿童发育关系

具体表现

认知发育

• 母乳较人工喂养认知发育高0.9分（SMD＝0.87，95％CI：0.65～1.08），多13％（ROM＝1.13，95％CI：1.10～1.16）

母乳喂养与人工喂养9个月运动发育

• 基于2篇研究的Meta分析（固定效应模型）
  • 2003英国（KPS：精细运动）：母乳喂养组均值105.20，标准差11.20，样本量148；人工喂养组均值99.77，标准差11.25，样本量246，权重40.0%，比值比1.05 [1.03;1.08]
  • 2003英国（KPS：粗大运动）：母乳喂养组均值107.60，标准差14.80，样本量148；人工喂养组均值102.58，标准差15.16，样本量246，权重23.7%，比值比1.05 [1.02;1.08]
  • 2003英国（BSID - II：PDI）：母乳喂养组均值96.50，标准差9.60，样本量137；人工喂养组均值90.54，标准差12.08，样本量235，权重34.7%，比值比1.07 [1.04;1.09]
  • 2018日本（KSPD：运动）：母乳喂养组均值94.10，标准差14.30，样本量10；人工喂养组均值100.00，标准差4.62，样本量3，权重1.7%，比值比0.94 [0.84;1.05]
  • 总体（固定效应）：样本量443和730，比值比1.06 [1.04;1.07]；总体（随机效应）：比值比1.06 [1.04;1.07]，异质性：Tau²<0.000 1；Chi² = 5.18，df = 3（P = 0.16）；P = 42%

纯母乳喂养时长与儿童发育

纯母乳喂养≤3个月与＞3个月

• 13月龄时：以BSID为认知发育结局评价工具，MDI和PDI差异无统计学意义；5岁时：以挪威版WPPSI - R为认知发育结局评价工具，总智商和操作智商差异有统计学意义；以PDMS为运动发育结局评价工具，手眼协调、运动和平衡差异无统计学意义

母乳喂养≤6个月与＞6个月

• 基于2篇研究的Meta分析（固定效应模型）：母乳喂养≤6个月较＞6个月认知发育异常发生风险差异无统计学意义（RR = 1.24，95％CI：0.91～1.70）

不同时长纯母乳喂养智商比较

• Meta分析（固定效应模型）显示，纯母乳喂养2个月比纯母乳喂养＞5个月智商水平低4.2分（MD = -4.19，95%CI：-7.30～ - 1.08）

不同时长纯母乳喂养与无母乳喂养比较

• 以SB - 4为认知发育结局评价工具，与母乳喂养＞12个月智力水平相比，母乳喂养～12月、母乳喂养＜6月智力差异无统计学意义，无母乳喂养智力差异有统计学意义；与纯母乳喂养＞5个月智力水平相比，纯母乳喂养～4月、纯母乳喂养～2月和无母乳喂养智力差异无统计学意义

母乳喂养与非母乳喂养

• SGA定义为出生体重<P₁₀，3月龄和18月龄时，母乳喂养与非母乳喂养在PDI（BSID II）＜85发生率、MDI（BSID II）＜85发生率、BRS（BSID II）<P₁₀发生率上差异均无统计学意义

强化母乳蛋白水平比较

• SGA定义为出生体重<P₁₀，强化母乳蛋白水平level 3（4.8g·kg⁻¹·d⁻¹，相当于141 kcal）与level 1（3.5g·kg⁻¹·d⁻¹，相当于135kcal）比较，矫正18月龄和24月龄时，发育商、听力和语言、手眼协调、个人 - 社会互动差异有统计学意义，运动技能差异无统计学意义

药物治疗与SGA儿童认知发育结局

生长激素对SGA儿童认知发育的影响

• 基于2篇SGA生长激素治疗与无药物治疗认知等发育结局研究
• 生长激素低剂量与高剂量组治疗SGA认知发育结局RCT
  • 两组多因素差异无统计学意义
  • 治疗不同时间后评估认知发育结局

结局年龄＜5岁

• 基于2篇研究的Meta分析（随机效应模型）：使用生长激素较空白对照总体发育结局高0.8分（SMD = 0.76，95％CI：0.30～1.21），多5%（ROM = 1.05，95%CI：1.04～1.07），但生长激素对改善5岁以下SGA认知发育水平作用有限（2D）

结局年龄＞5岁

• 基于2篇研究的Meta分析（随机效应模型）：使用生长激素较空白对照发育结局差异无统计学意义（SMD = -0.08，95%CI：-0.19～0.02；ROM = 0.99，95%CI：0.98～1.01）

粒细胞 - 巨噬细胞集落刺激因子（GM - CSF）对脓毒症SGA患儿的影响

• 干预组（出生72d内皮下注射GM - CSF 10mg·kg⁻¹×5～d）与对照组（标准治疗）比较，2岁时以BSID量表、PARCA - R作为认知、语言、运动发育结局评价工具，各项指标差异均无统计学意义

SGA儿童认知发育的影响因素

母亲的影响因素

母亲孕期吸烟

• 基于队列研究Meta分析及不同情况对比

母亲育儿压力与满足感

• 不同阶段母亲压力、满足感及社会支持与SGA儿童发育关系

母亲妊娠期高血压

• 基于队列研究Meta分析及不同研究案例对比

孕期影响因素（胎儿生长受限）

• 推荐说明
  • FGR：基于2篇文献，有IUGR/FGR的SGA儿童较无IUGR/FGR操作、语言和总智商的Meta分析差异无统计学意义；疑似FGR医源性与非医源性分娩的严重SGA患儿AEDC、NAPLAN发育迟缓发生风险情况不同
  • 宫内SGA：宫内SGA周龄、确诊至分娩周数在MDI、PDI、BRS异常与正常间差异多无统计学意义；宫内SGA的SGA儿童神经功能损伤、格里菲斯发展测试部分指标差异情况不同

产时影响因素（胎儿血流异常）

• 推荐说明
  • 脑血流重新分配：调整社会经济因素后，脑血流重新分配的SGA胎儿ASQ问卷沟通维度分低，其他维度差异无统计学意义
  • 胎盘灌注不足：调整多因素后，SGA合并胎盘灌注不足较单纯SGA认知、语言分低，运动分差异无统计学意义；不同脐动脉多普勒血流超声情况的SGA患儿残疾情况不同；脐动脉多普勒血流超声异常的SGA儿童MDI、PDI、BRS异常发生风险多不显著；AREDFV的SGA儿童KSPD边缘性发育、预后不良发生风险不显著

早产与足月差异

• 推荐说明
  • 不同研究中早产SGA与足月SGA在边缘智力、智力表现低下、智力障碍、神经心理发育量表总DQ、行为发育等方面发生风险情况不同；足月SGA不同胎龄发育迟缓发生率不同；KSPD不同发育情况胎龄有差异；SGA儿童MDI、PDI、BRS异常者与正常者胎龄差异多无统计学意义
  • 早产SGA较足月SGA在适应性、大运动、精细运动和个人社交方面差异有统计学意义，语言方面差异无统计学意义
  • 早产SGA较足月SGA的DQ差异有统计学意义

多胎影响

• 多胎影响SGA的认知发育，多胎较单胎SGA儿童阅读、数学等方面存在差异
• 不同月龄多胎与单胎SGA儿童DQ Z评分部分有统计学差异
• 双胎的SGA儿童0 - 6岁小儿神经心理发育量表总DQ＜85分发生风险较单胎不显著

性别差异

• 男性较女性SGA更容易发生认知发育不良，SGA男生是SGA女生总智商异常发生风险的1.5倍
• 不同医院男女生SGA在DAS - II认知总评分等方面差异情况不同

家庭经济水平

• 家庭经济水平可能影响SGA认知发育，私立与公立医院SGA儿童神经发育评估指标有差异
• 不同社会经济水平SGA患儿发育迟缓发生风险差异不显著

其他不确定因素

• 振幅整合脑电图异常等15项因素影响SGA发育情况不确定

指南实施中的因素

有利因素

• 尚无系统文献评价基础上的SGA指南，对临床有参考价值，推动SGA研究

不利因素

• 进入指南的SGA文献偏倚风险多为高风险，证据质量极低，影响医生运用指南信心
• 进入指南的SGA文献数量少且不能覆盖选题，部分推荐意见无法定量分析，影响指南应用

指南制作

指南注册

• 在国际实践指南注册与透明化平台完成中英文双语注册，有启动和定稿时间

制作方法

• 参考《WHO指南制定手册》和指南研究与评价II（AGREE II）

工作组

• 联合组长负责管控全流程，下设学术秘书组和方法学秘书组，各有职责

制作费用

• 得到陈津津教授系列课题经费支持

临床问题

• 提出3个维度7个问题，经专家组讨论和医生调查确定问题重要性

结局指标

• 以多种发育情况为结局，进行分层

指南附件目录

• 包含37个量表名称清单等多个附件，有附件链接

各项研究数据

不同研究的认知发育比较

• 2016法国：Brunet - Lezine test至少一个项目延迟等情况
• 2000美国：职业为非专业或管理类人才、周收入、生活满意度等情况
• 2017瑞典：学校成绩＜P10等情况
• 2017日本：不会走、不会跑等多种情况
• 2001瑞典：自定义量表IP、PP等情况
• 2015丹麦：WAIS情况
• 2003德国：GMDS各月龄、CIAS、SB各年龄段等情况
• 2002加拿大：WISC - III情况
• 2008日本：Enjoji、WISC - R情况
• 2000德国：MIT情况
• 2011荷兰：身长、体重＋身长、体重、头围等不同指标下的RAKIT／WPPSI／SON - R＜ - 1、M - ABC＜ - 1等情况
• 2016法国：MPC＜85、SDQ＜P90等情况
• 2019日本：无法耐心聆听、无法专注一项任务等多种情况